衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《手足口病診療指南（2008年版）》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2008〕197號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局：
　　
　　為指導醫(yī)療機構做好手足口病的診療工作，我部組織相關專家在系統(tǒng)總結今春以來各地手足口病診療經驗的基礎上，制定了《手足口病診療指南（2008年版）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，提供醫(yī)療機構在臨床工作中參考。我部于2008年4月30日印發(fā)的《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》同時廢止。
　　

二〇〇八年十一月十九日
　　

手足口病診療指南（2008年版）

 　　手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16），腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病，多發(fā)生于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數(shù)重癥病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。
　　
　　一、臨床表現(xiàn)
　　
　　（一）普通病例表現(xiàn)
　　
　　急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預后良好。
　　
　?。ǘ┲匕Y病例表現(xiàn)
　　
　　少數(shù)病例（尤其是小于3歲者）可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。
　　
　　1．神經系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體肌陣攣、眼震、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)為昏迷、腦水腫、腦疝。
　　
　　2. 呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。
　　
　　3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。
　　二、實驗室檢查
　　（一）血常規(guī)
　　
　　普通病例白細胞計數(shù)正常，重癥病例白細胞計數(shù)可明顯升高。
　　
　?。ǘ┭瘷z查
　　
　　部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白（cTnI）、血糖升高。CRP一般不升高。
　　
　　（三）腦脊液檢查
　　
　　神經系統(tǒng)受累時可有以下異常：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。
　　
　?。ㄋ模┎≡瓕W檢查
　　
　　腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。應及時、規(guī)范留取標本，并盡快送檢。
　　
　?。ㄎ澹┭鍖W檢查
　　
　　急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
　　三、物理學檢查
　?。ㄒ唬┬仄?br /> 　　
　　可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，部分病例以單側為著。
　　
　?。ǘ┐殴舱?br /> 　　
　　神經系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質損害為主。
　　
　?。ㄈ┠X電圖
　　
　　部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。
　　
　　（四）超聲心動圖
　　
　　左室射血分數(shù)下降，左室收縮運動減弱，二尖瓣或者三尖瓣返流。
　　
　?。ㄎ澹┬碾妶D
　　
　　無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。
　　 四、診斷標準
　?。ㄒ唬┡R床診斷病例
　　在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。
　　
　　1. 普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。
　　
　　2. 重癥病例：出現(xiàn)神經系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實驗室檢查可有外周血白細胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動圖檢查可有異常。
　　
　　極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結合病原學或血清學檢查做出診斷。
　　
　　若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。
　　
　?。ǘ┐_診病例
　　
　　臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。
　　
　　1．腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。
　　
　　2．分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。
　　
　　3．急性期與恢復期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。
　　
　　五、鑒別診斷
　　
　?。ㄒ唬┢胀ú±盒枰c其他兒童發(fā)疹性疾病鑒別，如皰疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹以及風疹等鑒別。流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間以及有無淋巴結腫大等可資鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。
　　
　?。ǘ┲匕Y病例：
　　
　　1．與其它中樞神經系統(tǒng)感染鑒別
　　
　　（1）其他病毒所致中樞神經系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病相似，皮疹不典型者，應該盡快留取標本進行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢查做出診斷。同時參照手足口病重癥病例的處置流程進行診治、處理。
　?。?）以遲緩性麻痹為主要癥狀者應該與脊髓灰質炎鑒別。
　　2．與重癥肺炎鑒別
　　重癥手足口病可發(fā)生神經源性肺水腫，應與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)。　　
　　3．循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。
　　
　　六、重癥病例早期識別
　　
　　具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。　　
　?。ㄒ唬┏掷m(xù)高熱不退?！　?br /> 　?。ǘ┚癫?、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無力、抽搐?！　?br /> 　　（三）呼吸、心率增快。　　
　?。ㄋ模┏隼浜埂⒛┥已h(huán)不良。　　
　?。ㄎ澹└哐獕夯虻脱獕骸！　?br /> 　　（六）外周血白細胞計數(shù)明顯增高?！　?br /> 　?。ㄆ撸└哐?。
　　
　　七、處置流程
　　
　　門診醫(yī)師在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統(tǒng)及肺部體征?！　?br /> 　?。ㄒ唬┡R床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中的丙類傳染病的要求進行報告?！　?br /> 　?。ǘ┢胀ú±砷T診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。 　　
　?。ㄈ?歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內應留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的治療?！　?br /> 　　留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應立即住院治療。48小時內病情好轉可解除留觀。
　　
　　（四）具備以下情況之一者應住院治療　　
　?。?嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。　　
　?。?肢體肌陣攣、無力或癱瘓?！　?br /> 　?。?呼吸淺促、困難。　　
　?。?面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不相稱）、末梢循環(huán)不良?！　?br /> 　　具備上述第3、4條之一者應收入ICU救治。
　　
　　八、治療
　　
　?。ㄒ唬┢胀ú±?
　　
　　1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理?！　?br /> 　　2．對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結合治療。
　　
　?。ǘ┲匕Y病例
　　
　　1．神經系統(tǒng)受累治療
　?。?）控制顱內高壓：限制入量，給予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小時一次，20～30min靜脈注射，根據(jù)病情調整給藥間隔時間及劑量。必要時加用速尿。
　?。?）靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2～5天給予。
　?。?）酌情應用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d）；氫化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內給予甲基潑尼松龍10-20mg/kg·d（單次最大劑量不超過1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。
　?。?）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。
　　（5）嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護。
　　2．呼吸、循環(huán)衰竭治療
　?。?）保持呼吸道通暢，吸氧。
　?。?）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。
　　（3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調參數(shù)：吸入氧濃度80%～100%，PIP 20～30cmH2O，PEEP 4～8 cmH2O，f 20～40次/分，潮氣量6～8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結果隨時調整呼吸機參數(shù)。
　?。?）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓測定調整液量）。
　?。?）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導尿管。
　?。?）藥物應用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應用利尿藥物治療。
　?。?）保護重要臟器功能，維持內環(huán)境的穩(wěn)定。
　　（8）監(jiān)測血糖變化，嚴重高血糖時可應用胰島素。
　?。?）抑制胃酸分泌：可應用西咪替丁、奧美拉唑等。
　?。?0）有效抗生素防治繼發(fā)肺部細菌感染。
　　3．恢復期治療　　
　　（1）避免繼發(fā)呼吸道等感染?！　?br /> 　?。?）促進各臟器功能恢復?！　?br /> 　　（3）功能康復治療或中西醫(yī)結合治療?！　?/p>